一文读懂：医保智能监控系统的“两库”长什么样

原标题：一文读懂：医保智能监控系统的“两库”长什么样

知识库和规则库（以下简称“两库”）是医保基金智能监控系统的重要组成部分。持续优化升级知识库和规则库，不断夯实智能监控基础，是智能监控示范点探索基金监管体制机制的重要路径。2022年4月，国家医保局印发 《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（以下简称《管理办法》），明确“两库”的内涵、建设原则、建设依据、建设程序等。本文介绍“两库”的功能、相互关系、作用以及运行特点，分析运行现状和问题，并提出完善建议。

“两库”概念的内涵和外延

1.基本定义

《管理办法》指出， “知识库是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合。规则库是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合”。知识库一般包括政策法规知识库、医学知识库、药学知识库等，规则库一般包括政策类规则、管理类规则、医疗类规则等（见表1）。部分地区根据国家、省医保局相关要求和前期智能监控审核规则征求意见情况，制定当地审核规则清单，并适时调整规则清单（见表2、表3）。

2.相互关系

知识库和规则库的建设管理不是单向的、孤立的、被动的，而应是双向的、互动的、主动的。知识库是规则库的基础，规则库基于知识库产生，必须依据对应的知识，而规则库新增的规则应当可以反哺知识库。“两库”运行的稳定性、有效性评价指标由各级医保部门根据管理权限设置，包括规则活跃度、响应精准性等指标，应充分考虑“两库”的密切关系和协同程度，开展日常监测和年度评估。

3.运行维护

“两库”建设是一项长期工作，应当遵循科学合理、多方协商、公开透明、动态完善的原则。其中的知识和规则均需根据适用性和有效性进行动态调整和维护，不断优化框架体系，增补或废弃知识和规则，更改知识字段或规则要素，以适应医保管理、医学技术和信息技术的发展。动态调整包括年度调整和即时调整，原则上每年组织一次，出现影响“两库”适用性和有效性的情形时，如所依据的诊疗规范等出现重大调整变化时，可以启动即时调整程序。

功能定位

“两库”的使用主体为各级医保经办机构、各级医保行政部门和从事医保行政执法的机构以及定点医药机构，各使用主体的功能定位存在差异。其中，各级医保经办机构借助“两库”开展医保医疗费用结算的事前提醒、支付审核、协议考核、稽核等经办业务管理活动。各级医保行政部门和从事医保行政执法的机构运用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动。定点医药机构通过“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。“两库”建设管理的参与者和使用者还包括第三方技术信息服务机构及其工作人员。

1.“两库”是智能审核和监控工作的核心技术支撑

2019年6月，国家医保局办公室印发《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，选取32个地区作为智能监控示范点，要求针对欺诈骗保行为新特点，不断完善知识库、规则库，提高医保基金智能监控的覆盖面和精准度。“两库”建设在医保基金智能监控中具有举足轻重的作用。“两库”建设涵盖上万条知识和上百条规则，是智能审核和监控工作的核心技术支撑，其建设质量和管理应用关系到智能审核和监控应用成效。

近年来，各地不断完善医保、医学、药学等各类知识库，完善智能监控规则库，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，为提升智能审核和监控效能奠定了良好基础。

2.“两库”建设是智慧医保和安全医保建设的内在要求

部分地区加强“两库”建设的典型经验

2018年国家医保局成立后，统一部署医保基金监管工作，“两库”建设开启规范化、科学化新征程。2019年医保智能监控示范点工作开展以来，一些地方医保部门高度重视“两库”建设，取得初步成效。

1.成都市建成“两库”，创新延展智能监控模式

四川省成都市是国家医保局确定的32家“医保智能监控示范点”试点城市之一。2021年，成都市建成“两库”，基本构建了实时动态智能监控体系，初步形成全过程数据化、全链条智慧化、全产权自主化的医保智能监管格局。 一是完善“知识库”，搭建智能监控体系底座。遵循来源权威、标准统一等原则，以行业政策、临床诊疗规范及指南、药典及医保目录等为依据，结合医疗行为场景，形成支撑智能监控系统筛选、挖掘、统计分析的3大子库16类小库100余万项知识点。 二是聚焦“规则库”，构建监控三维筛查体系。根据本地医疗服务特点，结合医保付费方式，依托知识库构建逻辑判断能力，建成实时在线监控19个主题52类489项和智能审核66大类289万条细目的智能监控规则体系。

在应用层面，成都市扩展“规则+阈值”监控模式，持续健全智能审核机制。同时引入社会力量，梳理明确疾病图谱、临床路径、资源消耗和医保费用的逻辑关联，形成1387个病组的按病组付费监控能力。2021年共查处违法违规定点医药机构10770家，暂停医保协议1363家，解除医保协议45家，暂停医保医师资格35人，追回基金合并行政罚款共计16566.2万元。

2.上海市健全“两库”，全面推进医保智能监控

上海市医保部门分析欺诈骗保行为特点，总结国家及上海医保监管规则指标，建立医保智能监控知识库，包括基础知识库、监控规则库、分析指标库和大数据主题模型库。 一是结合上海DRG/DIP支付方式改革试点，将1.4万余个病组分值库、近900个DRG分组库纳入知识库统一管理。 二是将实际检查工作中运用的近200条规则纳入监控规则库，将对民办医疗机构预警检查中运用的近400条指标优化后纳入分析指标库，并扩展使用范围至全市所有定点医疗机构。 三是建立医保智能监控知识库全市共享机制，提升市、区两级监管部门监控能力和全市定点机构的自我管理水平。

在2021年全市定点医疗机构专项治理“回头看”工作、“清零行动”自查自纠工作以及日常医保预警检查工作中，充分利用智能监控系统，实现数据监控和疑点排查100%全覆盖，为全方位、多维度基金监管打下基础。

3.南昌市完善规则库，提升智能监控广度和深度

按照国家医保智能监控示范点建设要求，江西省南昌市将定点医药机构全部接入智能监控系统，做到医疗保险险种、医保支付方式、医疗费用类别“三个全覆盖”。南昌市医保部门坚持从规则库入手，建立专家质控机制，建成并迭代更新本地化规则库。在智能监控系统内置临床诊疗、DRG审核、异常医疗行为等八大类规则库、33个规则模板、2万余条规则明细，对定点医疗机构医疗服务行为进行实时全过程监管，实现事前提醒、事中监控预警和事后审核。

2021年，南昌市通过智能审核系统初筛发现医保交易违规数据50530条，追回违规基金424.53万元。

“两库”建设面临的挑战

1.“两库”数据采集和标准化困难

知识库建设的主要内容涵盖法律、政策法规、药品说明书、医疗器械注册证等多种类型的文件。这些知识分散在多个行业，呈现多来源、多标准、多格式等特征，客观上会造成数据采集加工和数据标准化困难。 以知识库中的临床路径管理库构建为例，临床路径分布在中华医学会技术规范、国家卫生健康委发文等不同来源，格式包括在线文档、word、pdf等，获取和整合较为困难；涉及“临床路径2009_2017县级版”“母婴ABO血型不合溶血病临床路径（县医院2013年版）”“224个病种临床路径（2019年版）”等多个版本，各个版本数据并未完全结构化和标准化；包含“适用对象”“诊断依据”“治疗方案”“变异及原因分析”等多个数据字段，提取和利用数据仍存在许多手工操作。此外，临床路径表单的内容随着疾病、住院天数的不同也有较大差异，内容包含许多个人隐私。考虑上述因素，临床路径库的构建需依赖大量临床专家人工解析录入，效率较低，更新迭代慢，同时专家个人解析的差异使得数据标准化治理的难度加大。

2.“两库”管理一体化困难

医保基金监管新形势、新要求以及医疗技术发展的新标准、新需求，均要求知识库和规则库有效联动，不断优化，同步完善。但在以往的“两库”构建中大多“各自为政”，这就导致新规则不能自动更新优化知识库，知识库的内容也无法自动抽取至规则库，二者的统一管理尚未在国家层面实现。

究其原因，主要是“两库”建设基本以统筹地区为主或以监控系统开发管理者为主，多方协调能力不足，对监控规则的公开发布，以往也存在不同看法。医保与医药服务机构、行业组织分工不明确，在规则分类上未形成一致口径，医药服务机构与医保部门在核查结果认定上存在差异，影响基金监管的权威性。

3.“两库”建设过度依赖第三方机构

过去各地构建的“两库”多是医保部门通过聘请或购买第三方服务的形式，引入商业保险公司、信息技术公司、会计师事务所等参与建设，探索大数据、人工智能等新一代信息技术在医疗保障基金监管中的运用。第三方机构通过参与医保智能审核系统建设，提供大量医保、医（药）学专家、信息技术专家、财务会计人员等专业人员，弥补各地医保监管部门自身人员数量及专业结构上的不足，对“两库”建设起到积极助推作用。例如，某第三方机构利用神经网络式知识图谱，构建临床路径、临床用药、基础编码等18个子库、53万条编码标准、1000余万条映射关系，打造以医学知识库、动态监管规则库、大数据筛查等为主体的全方位智能监管体系，取得一定成效。

但是，购买第三方服务的并非仅有医保部门。定点医药机构为应对医保部门的支付审核、协议考核、稽核等业务管理活动，也购买第三方机构的审核系统（基础仍是“两库”），实现对医保医师/药师等主体的诊疗行为进行合理合规性的事前警示和事中管控。这就容易导致一家第三方服务机构同时为一地医保部门和定点医药机构提供审核服务的情况，进而导致这家第三方机构既服务于“裁判员”，又服务于“运动员”，基金监管的权威性、严肃性将大打折扣，同时也会造成一定程度的重复建设。另外，第三方机构出于保护知识库和规则库商业价值的考虑，智能审核执行过程中往往选择不公开或不直接公开智能审核规则的具体配置和应用情况，导致审核规则内涵不明确，导致医院报销审核与医保经办机构之间信息不对称以及执行层面存在不一致。在地方实践中，大数据分析主要依托第三方机构，难免因第三方机构缺少医保政策和医疗专业知识而导致认识偏差，最终影响数据分析结果的精准性和可信度。 “两库”建设过度依赖第三方，数据统计、精算、分析受制于第三方，不利于医保管理中业务问题的解决。

讨论和建议

1.实施分级管理机制，构建国家标准

以往，“两库”建设多为省级、地市级根据本地欺诈骗保行为的特点和不同时期的监控重点进行完善，细化监控规则和指标。尤其是“两库”中有相当部分是依据地方政策和实际状况确定的知识和规则，与当地医保信息平台、信用建设系统等的功能设置紧密关联，具有明显的地方特色。鉴于此，加快建立“两库”的国家标准和规范势在必行。 有了国家标准，地方医疗保障部门负责推进“两库”的同步更新和本地化应用，增补本地化知识和规则。

建议实施分级管理机制， 一是在国家层面统一标准、统一方法、统一规范，完成“两库”的顶层架构设计，形成适应各地区的工作流程、工作制度及工作模式，降低各应用地区信息系统改造与监管人员培训的难度与成本，提高实施效率。 二是各地区分享国家顶层设计的成果，利用本地“两库”在全国“两库”中知识和规则的比对，筛选形成更加反映本地监管特征的地方“两库”，支撑医保基金监管、医院管理等方面的应用。

2.明确建设内容，平衡覆盖面与精准度

建议平衡“两库”建设的覆盖面和精准度， 一方面，采用多方建设模式，医保协同卫健、药监等部门共同梳理“两库”的基础功能模块，如规则库中的规则名称、应用场景以及具体违规情形等要素，广泛征求意见，并针对涉及专业性强、操作复杂的医学诊疗和临床路径知识与规则、较为复杂的规则阈值设定等重点内容，组织多方进行学术论证、业务论证、行业论证，争取形成最大共识。 另一方面，“两库”建设应借鉴各地医保飞行检查、专项治理行动的稽核结果，针对某一阶段欺诈骗保的新趋势（如团伙作案、跨区域作案）、新手段（如篡改基因检测结果）以及最新政策调整（如医保目录药品限定支付条件）等，灵活配置“两库”中的知识和规则。同时借助基于深度神经网络算法的违规行为挖掘模型、基于知识图谱的规则新增模型等新技术，达到精准监管的目的。

3.厘清建设和管理成本，注重社会效益与经济效益

“两库”是实现医保基金智能监管的基石，借助“两库”，医保部门将基金监管精准到科室、病组、病案，引导每个医务人员、医保经办人员、参保人规范行为，使有限的医保基金发挥最大的社会效益，关系到每一位参保人的切身利益。同时，“两库”建设和维护费用较高，三年多来，某省各级医保部门安排专项资金6000多万元，其中省本级先后安排900多万元购买第三方服务。医保部门与第三方力量实际上是一种“委托-代理”契约关系。“两库”建设中，由于第三方机构的专业化水平参差不齐，并不能保证全部实现委托人（即医保部门）目标，甚至可能给委托人带来利益损失。

医保部门应当秉持“以我为主、为我所用”的思路，通过引入先进技术，促进医疗保障管理的专业化、精细化和智能化，同时要加强自身基金监管人才队伍建设，培养高素质专业化人才。同时，要建立规范透明、标准科学、约束有力的购买第三方服务绩效评价管理体系，细化、实化“两库”建设的绩效评价体系，切实加强对第三方机构管理和引导，提升第三方服务效能。例如，某省研究制定《第三方服务机构驻场绩效考核办法》，率先实行“基础+绩效”付费管理模式，明确考核内容及程序，强化考核结果运用，实行考核结果与第三方机构服务费用挂钩，即在给付基础服务费用基础上，按照中标方查实的违规资金金额乘以相应奖励比例分配服务绩效金。

值得注意的是，目前“两库”的建设内容主要针对现阶段按项目付费的审核要点。在推进按病种付费的大背景下， 未来“两库”还需关注前瞻性，衔接支付方式改革，适应按病种付费的变化。

智能监控是医保部门履行法定监管职责、保障群众医疗保障权益的重要监管工具，“两库”建设是智能监控工作的基石。建设过程中，要处理好国家标准和地方规范、覆盖面和精准度的关系，有效规范医疗机构医疗服务行为，切实维护基金安全。同时，要进一步挖掘“两库”的数据潜力，构建基金监管的长效机制。

原标题：医保智能监控系统知识库、规则库建设的分析研究，作者：段秀秀 返回搜狐，查看更多

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